【指南解读】欧洲过敏和临床免疫学会免疫球蛋白E介导食物过敏管理指南解读

2025.03.05  |  263
摘要
食物过敏是全球范围内最常见的慢性非感染性疾病之一，患病率呈上升趋势。欧洲过敏和临床免疫学会在2024年发表了免疫球蛋白E介导食物过敏管理指南。该指南采用建议、评估、发展和评价分级评价体系，围绕饮食干预、心理支持、管理计划、过敏原特异性免疫治疗和生物制剂5个方面提出14项建议。现从建议强度、推荐原因和实际意义出发对该指南进行解读，以期为临床工作提供参考，提高食物过敏的管理水平。
关键词
食物过敏；严重过敏反应；饮食；生物制剂；过敏原免疫治疗
免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导食物过敏是食物过敏中最常见的类型，其临床症状可在摄入过敏原几分钟或几小时内出现，累及多个器官/系统，严重程度从常见的荨麻疹到致死性严重过敏反应不等［1-2］。其管理策略已从回避过敏原、观察病情变化和等待自然缓解的被动管理，转向了饮食干预、过敏原免疫治疗（allergen immunotherapy,AIT）和生物制剂等更为积极的管理方式。欧洲过敏和临床免疫学会（European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI）以《食物过敏和严重过敏反应指南》和《IgE介导食物过敏的免疫治疗指南》为基础，发表了最新版的IgE介导食物过敏管理指南［3-4］。现对指南中的14项建议（表1）进行详细解读，以期为食物过敏的管理提供参考［5］。


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指南的目的和方法
该指南旨在为临床医师对IgE介导食物过敏的管理提供建议。为确保指南的全球适应性，专家成员来自欧洲和欧洲以外的国家（美国、加拿大、巴西、南非、中国、新加坡、澳大利亚）。指南基于食物过敏的AIT和生物制剂的系统综述以及食物过敏心理干预的系统综述，采用建议、评估、发展和评价分级（Grading of Recommendations Assessment,Development,and Evaluation,GRADE）方法制定［6-7］，80%及以上专家赞成方可形成建议内容。
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IgE介导食物过敏的管理建议
该指南对脱敏（desensitisation）、缓解或持续无反应（remission or sustained unresponsiveness）以及耐受（tole-rance）进行了定义。脱敏代表治疗期间的效果，即患者在接受治疗后获得的能够摄入一定量食物而不出现过敏症状的能力。缓解或持续无反应代表停止治疗后的长期效果，即停止治疗后能够摄入一定量的食物而不出现过敏症状的能力。耐受是指不受次数和数量限制，无症状地摄入食物的能力。上述定义提供了衡量短期和长期治疗效果的标准，有助于评估食物过敏管理方案的有效性。
2.1　饮食干预
建议1：回避已明确可引起过敏的食物和食物形式（证据低证据等级，强推荐）。
建议2：继续食用可以耐受的食物（中证据等级，强推荐）。
建议3：提供与年龄相适应的个性化饮食建议，必要时寻求注册营养师的帮助（极低证据等级，有条件推荐）。
所有患者应获得与其过敏食物相关的、适合其年龄的口头或书面建议，明确指出需要回避的食物种类和形式［8］。花粉食物过敏综合征、牛奶过敏或鸡蛋过敏的患者对烹饪后的食物可耐受，只需回避生的或未加工的食物形式［9-10］。完全回避已知过敏食物成分是大部分患者唯一的治疗选择，有助于避免严重过敏反应的发生［11-13］。长期进行饮食回避的患者需进行营养咨询，进行合理的食物替代、营养评估及规律性随访。婴幼儿每6个月评估，学龄前患儿每年评估，学龄期患儿每1~2年进行评估。对于处于持续过敏状态或高水平特异性免疫球蛋白E（specific immunoglobulin E，sIgE）的患者，可每2~5年进行评估。
继续食用能够耐受的食物可减少辅食引入延迟和营养不足的问题［14-15］。从未引发过敏反应的食物可继续食用。已明确过敏的食物，若可耐受其他食物形式（如熟制的牛奶或鸡蛋），可重新引入。对于曾过敏的食物，需要通过门诊和/或食物激发试验确认对该食物的耐受性。若已耐受，可根据不同年龄选择相应剂量重新引入。不应回避疑似过敏原的食物。对榛子过敏的儿童，不应限制其他耐受坚果类食物的摄入。食物过敏患者不应延迟引入其他耐受食物［16-17］。每次就诊时除需指出回避的食物外，还应提供可以摄入的食物或食物形式并评估营养状态。
注册营养师可提高个性化饮食管理的质量［18］。2018年在中国45家医院的调查中发现，儿科临床营养工作在三级医院发展良好，71.1%的医院建立了营养支持团队［19］。需提醒患者注意公共营养师和注册营养师的区别。注册营养师是指具有营养学和膳食营养专业知识和技能的从业人员，能够独立进行健康或疾病状态下的个人或团体膳食管理、营养支持和治疗，以及营养咨询和指导工作。至2021年在中国营养学会备案的注册营养师10 822人，与发达国家相比仍有较大差距［20］。我国注册营养师人才队伍总量和质量尚无法满足营养行业服务需要，仍需进一步加强队伍建设。
2.2　心理支持
建议4：有需要的患者及其照顾者接受专业医疗保健人员的心理支持（低证据等级，有条件推荐）。
心理支持可减轻患者及其家庭的痛苦，改善食物过敏管理并提高生活质量［7］。食物过敏常与患者的焦虑和心理压力升高相关［21-22］。食物过敏相关的中-重度心理问题应优先考虑进行专业心理支持治疗。在高度焦虑的食物过敏儿童或其父母中进行基于认知行为疗法的干预措施具有明显的改善效果［7］。对于焦虑或回避性/限制性摄食障碍患者，在提供个体化的饮食建议的同时，还需进行必要的心理干预，以促进其身心健康［23］。心理支持不是一次性干预，也涵盖从饮食干预到免疫调节治疗的各个方面，并需定期评估支持效果。
2.3　管理计划
建议5：制定个体化的管理计划（低证据等级，强推荐）。
建议6：有严重过敏反应风险的患者需随身携带肾上腺素自动注射器（adrenaline auto-injector,AAI）（低证据等级，强推荐）。
建议7：对有严重过敏反应风险的患者进行全面的结构化培训，提高准确识别严重过敏反应和正确使用AAI的能力（低证据等级，强推荐）。
管理计划应适合患者年龄，通俗易懂，便于使用。计划内容包括食物过敏原回避清单，疾病相关知识教育，药物清单，药物使用指导以及培养其寻求紧急医疗服务的能力。涉及的药物包括口服非镇静抗组胺药、沙丁胺醇气雾剂和AAI等。需注意肾上腺素是严重过敏反应的急救首选，抗组胺药和激素不可替代其作用。《中国儿童严重过敏反应急救行动计划》是我国严重过敏反应儿童的结构化管理工具，能够指导患儿及其家长/照护者早期识别症状、体征，及时采取急救措施［24］。
AAI的给药剂量更精确，速度更快。临床医师、患者及其家属均应熟悉AAI在IgE介导食物过敏患者中的使用指征（表2），并且应具备紧急情况下正确使用AAI的能力［25］。注射剂量（1∶1 000肾上腺素）可根据患儿体重计算（0.01 mg/kg）或按体重范围计算：7.5～<25.0 kg（1~5岁）0.15 mg，体重≥25.0 kg（6～12岁）0.3 mg，青少年及成人0.5 mg［25］。注射部位及途径首选大腿外侧肌注；5～15 min后可以重复注射，最多注射3次［26］。AAI操作培训应在每次随访时重复进行［5］。培训形式可根据患者的年龄、语言和所处环境制定。



全球195个国家或地区中，仅32%可获得AAI，且大多为高收入国家［27］。在中国，预灌封装的肾上腺素于2022年获批上市；预充式肾上腺素自动注射笔（Jext®）在2023年获得粤港澳大湾区内地临床急需进口港澳药品批件。在亚洲儿童严重过敏反应管理差异的研究中发现，60%的病例使用肾上腺素治疗，仅有9%的病例在到达医院前使用肾上腺素［28］。肾上腺素鼻喷雾剂（Neffy®）作为一种非注射的紧急治疗选择，已获得美国食品与药品监督管理局（food and drug administration,FDA）批准，可用于体重超过30 kg的儿童和成人严重过敏反应的治疗［29］。在无法获得AAI和肾上腺素鼻喷雾剂的情况下，须对患者及其家庭进行肾上腺素预封装或安瓿和注射器使用的教育和培训。
2.4　AIT
建议8：可在具备食物免疫治疗经验且能够应对严重过敏反应的专业团队指导下进行AIT（低证据等级，强推荐）。
AIT包括表皮、口服、舌下和皮下4种给药方式，能够促进免疫耐受及降低严重过敏反应的发生风险［30］。AIT在学龄前儿童中的有效性优于青少年和成人［31-32］。治疗过程涉及向患者提供过敏原刺激，存在发生不同程度和不可预测过敏反应的风险［33］。患者感染期间需减少或停止AIT。治疗期间患者需随身携带AAI和抗组胺药等急救药物；避免运动、非甾体抗炎药物等因素的刺激。AIT需在有经验的专业中心进行，尤其是治疗开始和剂量递增阶段，要求有具备专业知识的医疗团队、配备全面的抢救复苏设备以及规范的抢救操作流程。
建议9、10和11：可对IgE介导花生过敏的儿童和青少年进行花生口服免疫治疗（peanut oral immunotherapy,POIT）（高证据等级，强推荐）、皮下免疫治疗（epicutaneous immunotherapy,EPIT）（高证据等级，有条件推荐）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy,SLIT）（中证据等级，有条件推荐）。
POIT、EPIT和SLIT可诱导脱敏并降低意外暴露后的风险［3］。明确花生过敏后，可向<18岁的患儿提供POIT。成人POIT有效性的证据有限，暂无法提出建议。Palforzia是首个获欧洲药品管理局、英国药品和保健品监管局和FDA批准可用于治疗儿童和青少年花生过敏的口服制剂［34］。完成POIT治疗后，应在日常生活中定期摄入花生以维持治疗效果［35］。关于POIT能否长期诱导花生耐受或缓解需进一步研究。
EPIT使用的花生剂量低于口服免疫治疗（oral immunotherapy，OIT），不良反应局限于皮肤。SLIT使用的剂量介于EPIT和OIT之间，不良反应局限于口腔，表现为瘙痒、不适和血管性水肿。目前，EPIT和SLIT相关产品尚未批准用于临床，且所用制剂不等同于现实中的花生。待花生EPIT和SLIT产品获批后，存在胃肠道疾病、高度焦虑以及不能耐受POIT的患者可选择EPIT或SLIT的治疗方式。
建议12和13：可对IgE介导鸡蛋过敏或牛奶过敏的儿童和青少年进行OIT（低证据等级，有条件推荐）。
在4岁及以上儿童和青少年中进行鸡蛋OIT或牛奶OIT较为常见。部分鸡蛋和牛奶过敏患者的临床症状可随着年龄增长而减轻或耐受。50%～60%鸡蛋过敏患儿会在学龄前自发缓解［36］。与鸡蛋过敏类似，牛奶过敏也具有自发缓解的可能。但4岁并不是一个严格的年龄界限，若明确存在IgE诱导的鸡蛋或牛奶过敏，且OIT治疗更为有益，可提前开始OIT［37］。OIT过程中过敏原性的差异会影响治疗效果和安全性。尚需进一步了解使用不同加工程度食物进行OIT的效果。
2.5　生物制剂
建议14：奥马珠单抗可用于治疗IgE介导食物过敏以实现脱敏（中证据等级，有条件推荐）。
奥马珠单抗可提高花生、鸡蛋和牛奶等过敏患者的反应阈值，有助于实现脱敏［38］。诱发过敏反应的阈值具有明显的个体化差异，现有数据无法对常见过敏食物的阈值剂量达成共识［39］。奥马珠单抗联合OIT，能够增加患者对食物的耐受性，减少OIT的不良反应［40］。在仅进行奥马珠单抗治疗的情况下，也可引入大部分曾回避的食物［41］。花生过敏患者接受奥马珠单抗治疗后，67%可以摄入600 mg的花生蛋白，41%、66%和67%能够摄入1 000 mg的腰果、牛奶和鸡蛋白［38］。FDA批准了奥马珠单抗用于1岁及1岁以上儿童IgE介导食物过敏的治疗［42］，但奥马珠单抗治疗的起止时机以及长期有效性未知，仍需大规模多中心研究进一步明确。
Etokimab作为白细胞介素（interleukin，IL）-33抑制剂，2期临床试验证实其治疗可增加花生过敏成人患者的过敏阈值［43］。度普利尤单抗可阻断IL-4/IL-13，能够降低花生过敏儿童/青少年总IgE和sIgE水平；并且可作为花生过敏儿童OIT的辅助药物［44-45］。但相关研究数量少、规模小以及异质性强，没有足够证据对食物过敏患者单用Etokimab治疗提出建议［46］。
3
建议实施的注意事项和研究需求
该指南列出了相关建议在临床实施过程中需考虑和关注的问题（表3）。在指南制定过程中，专家组发现了与IgE介导食物过敏管理相关的证据空白，列出了下一步的研究重点（表4）。




总之，食物过敏管理涉及医师、患者及其家庭之间的共同决策。临床医师需向IgE介导食物过敏患者及其家庭提供过敏原信息及回避方式、饮食建议、药物处方、管理计划、健康宣教和心理支持。需提高临床医师和患者准确识别严重过敏反应和正确使用AAI的能力。AIT和生物制剂有助于改变患者对过敏原的长期反应，减少过敏症状发生。需进一步探索有效的预防和治疗措施，提高食物过敏管理水平，减轻疾病负担。